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聯絡人資料
*姓名:
先生/
小姐/
女士/
太太
*聯絡電話:
*電郵地址:
長者資料
* 家中/院舍 :
(院舍名稱)
* 地區
* 長者姓名 :
床位編號
* 性別/年齡 :
男 /
女
入住日期
長者/家屬關注問題 :
* 病歷 :
高血壓
糖尿病
心臟病
痛風
白內障
左/
右
中風
左/
右身
癱瘓/
乏力
中風日期
柏金遜症
老人痴呆症
抑鬱症
骨折
骨折位置
手術
手術類型
手術日期
其他
有否接受物理治療或其他治療 :
物理治療
醫院
私家
其他治療(如針炙)
請註明:
意識/清醒程度
清醒
對聲音有反應
對痛楚有反應
不省人事
跟隨口述指示
可以
偶然
不可以
視力
正常
模糊(左/右)
失明(左/右)
輔助用具︰
聽力
正常
受損(左/右)
失聰(左/右)
輔助用具︰
語言
正常
含糊不清
表達障礙
理解障礙
皮膚感覺
正常
受損
關節感覺
正常
受損
活動能力
臥床
坐椅
輪椅
協助步行
指導步行
不能步行
床上活動能力
獨立完成
指導
小量協助
中量協助
大量協助
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